承德市政府新闻办“医保基金监管工作”新闻发布会文字实录

相关情况;我们还邀请到了市医疗保障局基金监管科科长齐雪峰同志和市医疗保障基金稽核中心主任

很高兴通过今天的新闻发布会启动2022年全市医保基金监管集中宣传月活动。首先,我代表承德市医疗保障局党组和全市医保干部职工,向与会的各位新闻媒体朋友们表示最热烈的欢迎!向长期以来关心、支持医保事业发展的社会各界朋友们表示最衷心的感谢!

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“保命钱”,是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。过去的一年,在市委、市政府和省医保局正确领导下,全市各级医保部门和经办机构把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务来抓,解放思想、锐意创新,围绕落实基金监管制度体系改革任务,担当作为、攻坚克难,持续保持打击欺诈骗保高压态势。全年对全市1579家定点医药机构进行了监督检查,覆盖率达到100%,查处了违规医药机构949家,其中暂停医保服务35家,约谈911家,通报批评199家,限期整改358家,解除医保协议1家,行政立案4家,行政处罚3家,追回和拒付医保基金4636.8万元,行政罚款68.17万元,为全市医保基金安全平稳运行奠定了坚实基础。

一年来,我们坚持高站位、强推进,持续深化医保基金监管制度体系改革。出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》,为建立健全医疗保障基金监管制度体系作出了顶层设计;建立《医保基金使用监管可追溯工作制度》,提升了医保基金监管的科学化、规范化、精细化水平;推进医疗保障信用体系建设,营造了诚实守信的社会氛围。我们坚持出重拳、聚合力,持续加大打击欺诈骗保工作力度。印发《医疗保障基金使用监督网格化管理实施方案》,整合医保系统力量,强化日常监管;抓实专项整治,实现全面检查定点医疗机构全覆盖;针对举报问题线索,第一时间组织开展调查核实工作,确保依法依规、核查彻底。会同市纪委监委驻市卫健委纪检组联合印发了《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》,强化“行纪衔接”。与市公安、卫生健康委联合发力,全年共向公安机关移交一票多报案件2起,向卫生健康部门移交问题线件,强化“行刑衔接”,加快构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”三位一体的基金监管新格局。我们坚持广普法、重宣传,持续凝聚社会力量共管氛围。通过组织全市《条例》集中培训、聘请社会义务监督员、公开曝光欺诈骗保行为等一系列的活动,社会各界对《医疗保障基金使用监督管理条例》的知晓度显著提高、参与支持打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全的主动性和积极性明显增强。

根据国家、省医疗保障局统一部署,每年4月份为医疗保障基金监管集中宣传月,今年宣传月活动的主题是“织密基金监管网共筑医保防护线”,我们精心组织高站位推动,在严守疫情防控总要求基础上,开展多种形式宣传活动,综合利用电视、广播、报纸、新媒体、微信公众号、网站等多种渠道,通过开展主题演讲比赛、开播电视台专题栏目、播放公益宣传短片、张贴悬挂宣传海报条幅、印发宣传册、推送短视频、发送短信息等方式,多渠道、多载体广泛宣传,营造浓厚的维护医保基金安全宣传舆论氛围。通过集中宣传活动,让群众充分了解维护医保基金安全的重大意义,增加对医疗保障工作的理解、认同和支持,进一步形成人人参与医保、人人支持医保、人人监管医保的良好势态。

2021年8月23日,习总书记在承德考察调研时强调,要“再接再厉,二次创业,在新征程上再建功立业”。我们将深入贯彻习总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神,始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为医疗保障工作的首要任务,持续推进医疗保障基金监管制度体系改革,巩固完善医保监管制度体系和执法体系;持续开展打击欺诈骗保专项整治,严厉打击欺诈骗取医保基金行为;持续强化医保基金监管,实现自查自纠、日常稽核监察、抽查复查、飞行检查、经办机构内部审计“五个全覆盖”;持续推进医疗保障信用体系建设,逐步建立医保基金信用信息数据库和基金监管信用评价指标体系;持续加强经办机构内部控制管理,切实堵塞风险漏洞,确保基金安全;持续加强基金监管能力建设,提升基金监管队伍专业化水平,深度净化医保基金运行环境,坚决守好人民群众的“看病钱”“保命钱”。

我们相信,在市委、市政府的坚强领导下,有《医疗保障基金使用监督管理条例》作为法律武器,有相关部门及社会各界的共同努力,有广大人民群众的支持参与,全市医疗保障基金使用监督管理工作一定会取得更大的成效。谢谢。

根据国家、省、市医疗保障局的统一部署和要求,全市各级医疗保障部门积极开展打击欺诈骗保专项行动,发挥“利剑”作用,严厉查处了一批定点医药机构违法违规典型案例,为强化警示震慑作用,现向全市通报10起典型案例。

经查,该院存在因保管不当导致原始病历丢失及涉嫌以虚构医药服务项目为手段骗取医疗保险金等违法违规行为,丰宁满族自治县医疗保障局依据双方签订的服务协议,责令该院退回违规资金115042.4元。市医疗保障局对该院违法行为,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条、《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之相关规定,对该院作出64338.00元的行政处罚。涉及医疗服务问题,已移交卫健部门处理。

经查,该院存在病历管理不规范、超范围用药的违规行为。宽城满族自治县医疗保障局依据双方签订的服务协议,给予全县通报批评、约谈主要负责人、责令退回违规医保基金9335.8元。涉及医疗服务问题,已移交卫健部门处理。

经查,该院住院院患者袁某以外出就餐理由离院后当天未归,存在挂床住院的违规行为。隆化县医疗保障局依据双方签订的服务协议,对患者及定点医疗机构相关责任人进行了批评教育,并作出拒付该患者本次住院全部医保报销费用的处理。

经查,该诊所在2021年全市统一开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动期间,未按要求张贴海报、公告、悬挂宣传标语进行宣传,并不配合医疗保障部门开展监督检查。丰宁满族自治县医疗保障局依据双方签订的服务协议,给予其解除服务协议、3年内不接受重新申请定点医疗机构的处理。

经查,该诊所存在摆放钙铁锌多种维生素、小分子胶原活性肽等日用品、串换药品等违规行为。营子区医疗保障局依据双方签订的服务协议,对该诊所作出约谈主要负责人、限期整改、暂停医疗保障服务2个月、扣除全年保证金2000元的处理。

经查,该诊所存在部分药品超限价违规收费问题。兴隆县医疗保障局依据双方签订的服务协议,给予全县通报批评、约谈主要负责人、责令退回违规资金2522元的处理。

经查,该服务站存在摆放过期药品、医师不在岗、进销存不符等违规行为。双滦区医疗保障局依据双方签订的服务协议,作出约谈主要负责人、限期整改、暂停医保支付3个月的处理。

经查,该药店存在以药易药、串换药品名称的违规行为。滦平县医疗保障局依据双方签订的服务协议,作出责令该药店立即整改,同时扣除其保证金2000元的处理。

经查,该县参保人徐某使用假票据进行医保报销,涉嫌骗取医疗保险金。承德县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,责令徐某退回已报销的全部医保基金23097.48元,给予暂停其医疗费用联网结算6个月的处理。并将该案移送至公安机关,经公安机关调查:徐某使用虚假发票,骗取医疗保险金,触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定,涉嫌诈骗罪,公安机关已对其采取强制措施,2022年1月14日取保候审。目前,该案正在办理中。下一步公安机关将按照流程移送检察院审查起诉。

经查,该市参保人赵某丈夫张某利用虚假发票进行重复报销,涉嫌骗取医疗保险金。平泉市医疗保障局将该案移送至公安机关,经公安机关调查:赵某丈夫张某使用虚假发票,骗取医疗保险金,数额较大,触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定,涉嫌诈骗罪,公安机关已对其采取强制措施,2021年12月2日取保候审;赵某未参与诈骗过程。目前,该案正在办理中。下一步公安机关将按照流程移送检察院审查起诉。

下面请各新闻媒体朋友就2022年度医保基金监管集中宣传月活动的有关问题进行提问。

和合承德网:《医疗保障基金使用监督管理条例》对参保人员违法行为的惩处作了哪些规定?

市医疗保障基金稽核中心主任陈卫升答:《条例》第四十一条对参保人员违法行为作出了明确规定,违法行为有三种,一是将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;二是重复享受医疗保障待遇;三是利用享受医疗保障待遇的机会专卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。对于不构成骗保的行为,法律责任形式主要为责令改正、造成医保基金损失的责令退回、暂停其一定期限的联网结算,暂停期间费用由参保人员全额垫付,按照各地规定进行手工报销。对于个人以骗取医疗保障基金为目的实施的违法行为,造成医疗保障基金损失的,除了按照上述三种责任形式处理外,还要对实施骗保的人员处以2倍以上5倍以下的罚款;构成犯罪的,移送公安机关,依法追究其刑事责任。

承德日报:请问在打击欺诈骗保方面,市医保局是如何完善部门间协同监管和协同执法工作机制的?

市医疗保障局基金监管科科长齐雪峰答:去年来,在市委、市政府的坚强领导和纪委监委、公安、司法、卫健等部门的积极配合下,全市各级医保部门将打击欺诈骗保作为首要政治任务,不断推进医保基金监管工作向纵深开展。我们按照《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》要求,建立“行刑衔接”机制。与市公安局、市卫生健康委三部门联合召开全市医疗保障基金监管专题工作会议,印发了《承德市2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》,充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,深挖欺诈骗保犯罪行为,切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,做好案件移送、受理等工作。明确查处骗取医保基金案件移送范围、规范案件移送程序、健全了案件协作机制,建立健全系统集成监管体制,强化部门间协同监管。同时积极建立“行纪衔接”机制,与纪委监委同向发力,建立常态化协同监管机制。召开问题线索移交工作会议,会同市纪委监委驻市卫健委纪检组联合印发了《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》,明确了问题线索移送范围、移送要求、移送程序,建立问题线索移送工作机制,推进对欺诈骗保责任人多重查处。加快构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”三位一体的基金监管新格局。

承德电台:在之前的介绍中,我注意到咱们有提到欺诈骗保行为举报奖励制度,能为我们具体解释一下吗?

市医疗保障基金稽核中心主任陈卫升答:根据国家医保局印发的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第二条规定,举报是指自然人、法人或者其他组织向医疗保障部门反映被举报人涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的行为,举报人可以通过拨打举报电话、登录承德市医疗保障局官方网站打击欺诈骗保专栏、发送电子邮件等渠道进行举报。举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实,诬告陷害他人的,依法承担相关法律责任。

医疗保障行政部门对接收的举报进行登记,履行相关告知程序,对实名举报人的相关信息严格保密。县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内的举报处理工作,对接收的举报及时立案处理,法律、法规、规章规定医疗保障行政部门应当将举报处理结果告知举报人的,医疗保障行政部门应当予以告知。

举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握,经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的,依照《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则》规定,由医疗保障部门对举报人进行物质奖励,最高可奖励10万元。

感谢几位记者朋友的提问,感谢三位嘉宾的精彩发布与答问,新闻发布会到此结束。